Przypominasz mi stare czasy. W wieku 18 lat dostalem Stryera a ze na zadupiu internetu nie bylo…to studiowalem.
No i blad znalazlem- tam jest jedna reakcja enzymatyczna strasznie uproszczona, a ja potem mowie -tu musi byc enol, a ze enol jest malo stabilny to sie rozklada. No i pomoglem jednemu dr.hab. na biochemii tym bo on to jako swoje zglosil. Nawet mi odpalil dole.
Wracajac do tego przypadku z nocy, ktory wkleilem. Tu jest wiecej biochemii w anestezjologii niz sie wydaje.
Dokladnie cykl Corich. W trakcie operacji zaplanowanej na 45 minut koledzy uszkodzili galaz tetnicy watrobowej prawej. Klipsowali i koagulowali tak zawziecie, ze musialem mleczan sprawdzic.
dodatkowo
jak ktos poaptrzy na wartosci - stezenie CO2 mialem 38, ono jest mierzone przez analize spektrofotometryczna strumienia gazow - aparat analizuje na podstawie absorbcji promieniowania podczerwonego w okreslonej objetosci gazu aktualne stezenie CO2. Ono jest koncowowydechowe a wiec rozcienczone gazami i para wodna juz w naczyniu o duzym przekroju, jakie bedzie w alveoli? Wyzsze. Wlasnie o to mi chodzi.
Trzeba cos powiedziec o pacjencie. Pacjent lat 85, niewydolnosc nerek, niewydolnosc zastawki mitralnej II-III stopnia, niedomykalnosc zastawki aortalnej, 5 stentow, kardiomiopatia rozstrzeniowa, COPD GOLD IV, niewydolnosc nerek ale nie wymagajaca dializy, nefropatia cukrzycowa. Do tego claudicatio intermittens czyli PAVK, choroba Bürgera. Innymi slowy politrauma internistyczna.
To wszystko determinowalo moje dzialania. Anesztezjologia to operowanie silnymi lekami. Z definicji uzywam trucizn do zaburzenia funkcji ukladu nerwowego, ukladu oddechowego ( wlozyc rure do tchawicy trzeba, trzeba panowac nad cisnieniem i perfuzja tkankowa oraz hoemeostaza elektrolitowa).
Slynna wymiana Hamburgera nie ma przeciez nic wspolnego z McDonaldsem.
Do tego fizyki plynow nie da sie przeskoczyc oraz gazow. Zwykle rownianie https://pl.wikipedia.org/wiki/Równanie_Hendersona-Hasselbalcha ma tu tez zastosowanie, a nie zapominajmy ze mamy tu nie model teoretyczny a czlowieka i nie fizjologie a patologie.
Zaczynamy: Uklad nerwowy, ktorego funkcje przyszlo mi zatruc. Cukrzyca wieloletnia a wiec neuropatia cukrzycowa. Stres oksydacyjny dla neuronow zwiazany z aktywnoscia reduktazy aldozowej oraz dodatkowe zmiany w zwyklej perfuzji tkankowej nerwow przez naczynia nerwow -vasa nervorum a tam przeplyw kapilarny zaburzony przez wzrost lepkosci krwi - klania sie zwykla mechanika plynow i wzrost oporu w stosunku r do czwartej potegi etc. itd. To tylko do peryferii. Autoregulacja przeplywu mozgowego tez zaburzona bo naczynia sztywne, odpada teoria powietrzni oraz metabolizm gleju zaburzony. Podejrzewam z definicji zaburzenia funkcji podocytow i brain/blood barrier. Dodatkowo w tym wieku niedobor Acetylocholiny po znieczuleniu ogolnym najczesciej wywoluje centralny zespol antycholinergiczny a wiec splatanie i delirium postop. Trzeba dzialac. Trzeba wiedziec, ze jak lezy godzinami na stole to moze sie porazenie nerwow obwodowych zrobic…
Uklad krazenia - serce niewydolne, mozemy przyjac ze prawo Franka Starlinga sie delikatnie mowiac poszlo bujac. Po prawej stronie serca kapec nie mogacy sie zbytnioio kurczyc. Gdy dam infuzje i obciaze je plynem zrobie zastoj w plucach i plyn zacznie przciekac do pluc robiac tam piane i obrzek pluc. Preload trzeba w ryzach trzymac. Gdy popatrzymy na lewe serce tam jest niedomykalnosc zastawki aortalnej. Afterload nie moge zmniejszyc, bo gdy zmniejsze afterload, to nie bede mial perfuzji wiencowej.
Dodatkowo patofizjologicznie jest niejako homeostaza - porownajmy to do dziadka z wiadrem nabierajacego szybkimi ruchami wode do wiadra celem ugaszenia plonacej szopy.
Gdy akcja serca mi wzrosnie nie bede mial objetosci koncoworozkurczowej w zadnej z komor. To jak szybko napelniamy wiadro - napelniamy niepelne, bo trzeba czasu by woda naplynela. Gdy machamy takimi polpelnymi wiadrami to wylewamy moze z 1/4 pojemnosci wiadra. Niby da rade, ale ile czasu, zanim sie zamachamy na smierc? Tu przeciez to samo. Gdy zrobie tachykardie to nie dosc ze skroce funkcje czasu powrotu zylnego na EDV i napelnienie komor, to jeszcze dramatycznie wzrosnie mi konsumpcja tlenu przez tkanke serca. Nie mamy rezerw. Serce jest jak kapec i nie pompuje w te sztywne naczynia. Cisnienie musze trzymac i perfuzje tkankowa. Za szybko zle, za wolno zle. Za duzo zneiczulenia wazodylatacja i brak napelniania krwia komor… Za malo tachykardia i wzrost afterload.
Uklad krazenia. Duze naczynia pelne zmian miazdzycowych ale kapilary. Pomyslmy o kapilarach niewiele wiekszuych niz srednica erytrocytu. Tam mirkoangiopatia cukrzycowa zrobila swoje. Perfuzja tkankowa jesz zaburzona. Te struktury fraktalne sa zaburzone. Jak wyglada perfuzja tkankowa i wymiana metabolitow…wszystko spowolnione. Wszystko zalega dluzej i wolniej resorbuje sie do ukladu krazenia.
Uklad oddechowy : Zmieniony przez COPD, zwloknaly i zapalnie zmieniony. Inna perfuzja alveoli, inna struktura surfaktantu, fizjologiczny przeciek tetniczo-zylny inaczej, gdyby zwiekszyc stezenie O2 to zyskuje tylko tym ze bardziej niszcze surfaktant i robie dodatkowe obszary resorbtionsatelektasen.
Nerka: Zmieniona przez nadcisnienie i nefropatie cukrzycowa. Fizjologiczny z wiekiem ubytek nefronow.
Watroba: Obszary bramno-zolciowe zwloknione, zmiany klirensu. metabolizm ukladu cytochromow P450 juz nie ten, zreszta nieprzewidywalny, bo byc moze sie zaadoptowaly a genertyczne zmiennosci sa.
Wystarczy… No wiec mamy tutaj teoretyczny model 3 - Kompartimentmodell i krzywe nasycania, dyfuzji, eliminacji. Wszystko fajny model teoretyczny.
A tu inne permebalität, wszystko inne.
Moim zadaniem jest utrzymac perfuzje tkankowa. Pamietajmy, ze na koncu lancucha oddechowego gradient cisnienia parcjalnego O2 wynosi tylko 2mHg. To w modelu fizjologicznym.
No i sobie znieczulamy. Uwazamy na pompe serce, na filtry nerki, na pluco aby stosunek wentylacja/perfuzja byl zachowany. Uwazamy na sterownik czyli uklad nerwowy by byl dobrze zasilany i trzymamy cisnienie w sztywnych naczyniach.
Chirurdz dziabneli duze naczynie. Musialem wypelnic lozysko naczyniowe, krwi nie bylo od razu bo droga zarzadzen biurwy -droga aklamacji sie nie robi na zas - oznaczenie grupy krwi kosztuje 30 Euro, proba krzyzowa 70, tnij koszty tnij.
Udalo mi sie utrzymac perfuzje narzadowa bez istotnego wzrostu mleczanu tylko na plynie Sterofundin, ale stezenie hemoglobiny spadlo do 5,5g/dl a hematokryt do 17%. Wtedy labor dostarczyl mi krew.
Tymczasowe niedokrwienie tkanek spowodowalo kwasice metaboliczna, nie moglem tego bardziej skompensowac hiperwentylacja - skladowa z rownania Hendersona Hasselbacha mowi ze mozna, tak, ale nie starczy. Wybor byl oczywisty -wrzucenie jonow K+ z przestrzeni zewnatrzkomorkowej do wewnatrzkomorkowej. Insulina zrobila swoje. Calkiem teoretycznie mozna uzyc betaadrenomimetyku -ale ryzykuje tachykardia i zaburzeniami rytmu serca, co by mi moglo pacjenta zepsuc do konca - np. PEA i przyslowiowe Houston mamy problem.
Mozna uzyc zywic wiazacych potas. Np. Kayexalate ale po pierwsze operacja na przewodzie pokarmowym, po drugie czas. Moglem szybko zalozyc Shaldona i robic dialize, ale to byla noc i liczyl sie czas.
Po jakichs 5 minutach od zrobienia tej fotki zalozylem krwawy pomiar cisnienia tetniczego by caly czas miec oko na to jak wyglada perfuzja narzadowa (z przyblizeniem) i wygodnie robic analize elektrolitow.
Operacja trwala 9 godzin, udalo mi sie za pomoca cieplych infuzji utrzymac temperature ciala 36,2 - uklad krzepniecia w hipotermii nie dziala a i w hipotermii mialbym dodatkowy problem typu zaburzenia rytmu.
Operacja sie udala, dzis pacjent sobie nawet wypila wode… Ryzyko krwawienia nadal jest, ale coraz mniejsze. Ryzyko zakrzepicy takze - tkanki w stresie uwolnily cytokiny prozapalne i one sobie kraza. Profilaktyka jest prowadzona i raczej wszystko bedzie dobrze.
Male uwagi. Nikt z chirurgow nie zrobil laparotomii bo nie umieja. Dzis uczy sie tylko maloinwazyjnych metod laparoskopowych. Dawniej przy krwawieniu otworzono by pod zebrem jednym cieciem i w 30 minut byloby po sprawie, gdyz chirurg zrewidowalby wszystko. Tutaj ukladano pasjansa przez dziurke od klucza.
Gdyby pacjent byl bardziej chory a krwawienie bardziej rozlegle wypelnialbym pisemko do lokalnego Urzedu stanu Cywilnego ze maja jednego mniej.
Co do bezpieczenstwa - nie ma kasy na bank krwi, wszystko jest na wariackich papierach. Na ppaierze podpisuje - Notfall bitte sofort kreuzen !!! i ma dzialac.
Brak przypadskow smiertelnych powoduje tylko dalsze ciecia -na cholere nam calodobowe laboratorium z serologia bankiem krwie etc. To koszty sa, zatrudnijmy do Verwaltung nowego wizjonera, ktory to zoptymalizuje, kasujac miesiecznie tyle co 6 laborantek w ukladzie 3 zmianowym…
Jedyne co pozostaje to haracz tzw. Panstwa w wysokosci 14,6% niemieckiej pensji. Downgrade jakosciowe robimy caly czas, ale kosimy rowno…
To mnie wkurwia, a takze gnebienie proli w lazarecie. Ja jojcze i narzekam, ale na chleb mam.
